揪出慢性咳嗽的幕后黑手

　　 一、慢性咳嗽是个问题

　　通常所说的慢性咳嗽具有三个特征：咳嗽是最主要甚至是唯一的症状、持续8周以上、X线胸片检查无异常。你可别认为慢性咳嗽的诊断治疗是小事，若来考医生，及格的也不多。为什么呢？因为慢性咳嗽病因隐蔽且复杂，表现不特异，辅助检查缺乏“金标准”。许多人对慢性咳嗽的认知，还停留在“慢性咳嗽～慢性支气管炎或咽喉炎～抗生素加镇咳药”的习惯性诊治思维中，因此误诊误治情况严重。

　　说来咳嗽本身是机体的一种反射性保护，通过咳嗽来清除痰液，保持气道清洁通畅。但要是没完没了的咳嗽，肯定会对人体产生影响。咳嗽时可产生300mmHg以上的胸腔内压，这么大的压力和震动，会导致心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌及胸廓的多种并发症，让病人产生疲劳、失眠、声音嘶哑、多汗、尿失禁、生活方式改变等表现，除了痛苦，还是痛苦。

　　但咳嗽在临床一点都不少见，有研究表明，看呼吸内科门诊的病人，10%～38%为咳嗽患者，其中慢性咳嗽占14%～23%。平均每个慢性咳嗽病人看过7.4位医师，做过8.5次检查。你看，咳嗽是不是个大问题？

　　二、循着蜘丝马迹揪出幕后黑手

　　现在认为，最常见的是咳嗽变异性哮喘，占慢性咳嗽的25%～33%；上气道咳嗽综合症占29%；嗜酸粒细胞性支气管炎占10%～20%；胃食管反流性疾病占10%；以上这些因素共占慢性咳嗽的70%～95%。其他少见的原因有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽等，有些病人身上不只是一种病因。研究显示，单纯一种病因的为72%，两种病因的为23%，三种病因的为21%，病因不明的为5%。掌握这些信息，有助于我们对病因进行分析。

　　病因排第一位的是咳嗽变异性哮喘。说是哮喘，临床无明显喘息，这是因为体内的炎症和过敏因子水平较低的缘故。唯一症状就是发作性干咳。这种干咳常发生于夜间或凌晨，在遇到冷空气、运动、过敏原刺激时就发作。无任何感染征象，无任何体征，用抗生素无效，用支气管舒张剂如β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类药物，或糖皮质激素如倍氯米松吸入剂治疗，咳嗽可缓解或消失。支气管激发试验或舒张试验阳性有助于诊断。

　　第二位常见的是上气道咳嗽综合症，以往称鼻后滴漏综合症。因为有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、慢性咽喉炎等病症，发生分泌物倒流，漏进并刺激咽喉下部而引起咳嗽。咳嗽呈发作性或持续性，以白天为主，入睡后较少咳嗽。最常见是感觉到有东西滴入咽喉，咽喉不适及咽喉清洁感，频繁清喉，口咽粘液增多，有时声嘶，说话能引起咳嗽。用伪麻黄碱、抗组胺药如西替利嗪、皮质激素吸入及大环内酯类药物治疗，通常需要数天或数月缓解。

　　第三位常见的是嗜酸细胞性支气管炎。慢性刺激性咳嗽可以持续8周以上至10余年，冷空气、灰尘、油烟、异味等易诱发咳嗽。与慢性支气管炎的区别是诱导痰中嗜酸粒细胞比例常大于3%；和咳嗽变异性哮喘的区别是无气道高反应性，呼气峰流速日间变异率正常。仅对皮质激素治疗起反应。

　　第四位常见的是胃食管反流性咳嗽。患者有烧心、胸骨后不适及胸痛表现，有的无胃肠道症状。阵发性干咳以白天为主，入睡后消失，进食尤其油腻或酸性食物、平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发，常有胸骨后烧灼感或口腔有酸味，部分表现为单纯咽喉炎体征。24小时食管PH值监测可明确诊断，无监测条件者可诊断性治疗。质子泵抑制剂如奥美拉唑，H2受体拮抗剂如雷尼替丁，促胃动力药如多潘立酮治疗可很快缓解症状，疗程根据基础病变情况来定，一般为3个月。

　　其他如药物不良反应、肿瘤及结核等器质性疾病、精神因素引发的咳嗽等，也都有相应的特征。只要留心导致咳嗽的蛛丝马迹，顺藤摸瓜，就能揪出慢性咳嗽的幕后黑手。

　　三、要走慢性咳嗽诊断治疗的高速路

　　对于慢性咳嗽的诊断没有捷径，遵循一定的认识规律，可作为诊断治疗的“葵花宝典”。一定要重视病史，详细的病史能够为80%的慢性咳嗽病因诊断提供线索，尤其是有无鼻炎、鼻窦炎、慢性胃病、是否感染、有无过敏等。如果病人吸烟或正在服用血管紧张素转换酶抑制剂类药物，一定要先戒烟或停服可疑药物，观察4周。如果存在近期上呼吸道感染，则要考虑为病毒感染后咳嗽。有鼻炎、鼻窦炎者，要警惕后鼻滴漏。

　　其次要根据病史选择有关的辅助检查。胸部X线片是必须的检查，能为进一步诊断提供线索；肺功能和支气管激发试验最常用；病史提示鼻后滴漏可选择鼻窦平片和过敏评价；未确定病因，选择食道钡餐及24小时食道PH值测定；最后可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入心脏检查。辅助检查花费大，但收效最快；经验治疗花费较少，但需要较长时间才能控制咳嗽。

　　临床常有辅助检查条件不具备的情况，如基层医院或病人不接受。这时，根据慢性咳嗽的特征和发病比例，结合医生的经验，给予病人诊断性治疗很重要。由于咳嗽变异哮喘和上气道咳嗽综合症最常见，用支气管扩张剂和抗组胺剂经验型治疗，首次成功率高。无效时，可诊断性口服激素1周或大剂量质子泵抑制剂2周，排除嗜酸性粒细胞性支气管炎或胃食管反流病。

　　如果治疗后部分有效，但不能完全消除咳嗽，有可能是病因的多元性，要考虑第二或第三病因的可能。原因不明性咳嗽（特发性咳嗽）诊断要慎重。

　　还要强调的是，慢性咳嗽切勿盲目自服抗生素及镇咳药，应到正规医院的呼吸科门诊就诊。春天气候变化异常，过敏原增多，要注意预防着凉，远离过敏原；饮食应清淡，不要吃辛辣腌制食品；应加强体育锻炼，增强机体抵抗力。

　　                                                                          （本溪市中心医院 李珉 供稿）